Prise en charge Chirurgicale

Consultations multidisciplinaires initiales

• médecin traitant
• chirurgien
• endocrinologue ou nutritionniste
• diététicien
• psychologue (et/ou psychiatre)
• anesthésiste
• Educateur sportif si possible
• Pneumologue et/ ou cardiologue, dentiste si besoin

Consultations de suivi préopératoire

• Environ 3 Cs médicales (MT ou nutritionniste ou chirurgien…)
• Environ 4 Cs diététiques
• Environ 3 Cs psychologues et plus si besoin (notamment si TCA)

Réunion d’Information

• Animée par un membre du personnel paramédical ou un médecin
• en collaboration avec une association de patients

Au moins 3 Ateliers d’éducation thérapeutique (ETP) parmi

• Ateliers diététiques
• Ateliers Educateur sportif (APA ou kinésithérapeute)
• Ateliers psychologue

RCP préopératoire multidisciplinaire

• Médecin nutritionniste, chirurgien, psychologue ou/et psychiatre, diététicien, et si possible médecin traitant ou autres professionnels impliqués dans le suivi.

Suivi postopératoire Immédiat (3 premiers mois)

• 1 Cs diététicienne à 3 semaines
• 1 Cs chirurgien à 1 mois
• 1 Cs Médecin traitant (MT) à 1 mois

Suivi multidisciplinaire entre le 3eme et le 12eme mois

• 3 CS médicales (nutritionniste ou MT)
• 3 CS paramédicales (diététicienne ou psychologue) et plus si besoin
• Ateliers ETP si besoin

Bilan biologique à 3 mois, 6 mois et 12 mois

• A 3 mois : NFS, ionogramme, créatinine, albuminémie, fer sérique, CST, ferritine, bilan hépatique, calcémie + vitamine B1 si vomissements + glycémie AJ et HBA1c si diabète
• A 6 et 12 mois : bilan annuel systématique (voir tableau « surveillance nutritionnelle »

Explorations digestives

• Echographie abdominale à 6 et 12 mois (recherche de lithiase, stéatose, …)
• TOGD, scanner abdominal, fibroscopie œsogastrique si complications

Suivi nutritionnel au minimum annuel

• Cs nutritionniste ou médecin traitant
• CS diététique et psychologue, voir SSR de nutrition si besoin
• Bilan biologique systématique (cf tableau « surveillance nutritionnelle ») pour ajuster la supplémentation vitaminique

Suivi des autres retentissements à long terme

• DMO à 3, 5, 10 ans …
• Fibroscopie œsogastrique pour les sleeves à 3, 5,10 ans … (recommandations actuelles de la SOFFCO-MM) ou si symptômes

Chirurgie réparatrice

• Remboursé si déhiscence importante au niveau des bras, des cuisses et de l’abdomen
• A réaliser une fois le poids stabilisé
• Prescrire si besoin une gaine de maintien sur mesure en attendant (remboursée)

Recours à un centre spécialisé si

• Reprise de poids >20% par rapport au poids minimal
• apparition ou réapparition des TCA
• Addictions, décompensation psychologique
• Complications digestives, complications chirurgicales
• Dénutrition, carence vitaminique avec signes cliniques
• Hypoglycémies, récidive de diabète ou problème métabolique majeur
• Grossesse
• Etc…

Symptômes cliniques

• Variations de poids, signes de carences (non spécifiques) : chute de cheveux, crampes, paresthésies, asthénie, troubles de mémoire, OMI…
• Troubles digestifs : RGO (Sleeve), constipation (+++), diarrhées, …
• Douleurs abdominales (attention à l’occlusion post Bypass = urgence vitale+++)
• Malaises (Bypass) postprandiaux précoces (dumping) ou tardifs (hypoglycémies).

Apports alimentaires

• Vérifier que l’apport en protéines est suffisant (dégout fréquent de la viande à remplacer par poisson, œufs, jambon, laitages…)
• Vérifier l’absence de résurgence des TCA ou l’apparition d’une anorexie
• Si blocages ou régurgitations, réévaluer la mastication et le temps de repas
• Vérifier que le patient boit suffisamment

Bilan biologique métabolique et nutritionnel postopératoire systématique

• Ionogramme, créatinine, uricémie, Glycémie à jeun, HbA1c, microalbuminurie sur échantillon, gamma-GT, transaminases, phosphatases alcalines, Cholestérol, triglycérides, HDL, LDL, CRP, TSH
• Albuminémie, pré albumine, fer sérique, CST, ferritine, vitamines B1*, B9, B12, 25OHD, PTH, calcémie, NFS, TP, TCA, Zinc, sélénium*, vitamine A (recommandations HAS)
• *Attention dosages non remboursés

Paramètre à rajouter en cas de complications nutritionnelles

• Si troubles neurologiques : Homocystéinémie, Cuivre, Céruléoplasmine, Vitamine E, B6, PP
• Si diarrhées invalidantes : Vitamine B6, E, K, PP, fécalogramme, élastase fécale, coproculture, parasitologie des selles, recherche de Clostridium Difficile ; Anticorps anti-transglutaminase, anti-endomysium ; Test de pullulation microbienne

Supplémentation nutritionnelle systématique :

Multivitamines (non remboursées, coût environ 12-15 euros par mois)

• AZINC forme et vitalité (2gel/j) ou
• WLS forte (Bypass gastrique) ou optimum (Sleeve gastrectomie) : 1 gélule par jour

Autres suppléments si besoin (à adapter au bilan sanguin)

• ± Fer oral (ex : Tardyferon 80, Fumafer 66 : 1 à 2 cp par jour) ou Ferinject si anémie par carence martiale sévère (1g en perfusion IV sous surveillance, réservé à l’usage hospitalier)
• ± Vitamine D (ex : Uvédose 100 000 tous l, es 1 à 2 mois)
• ± Calcium (ex : Cacit 500 ou 1000 mg ou Cacit/D3 500/440 ou 1000/880 mg)
• ± Vitamine B12 (oral si sleeve ou IM si bypass, ex : 1 ampoule de 1000µg par semaine pendant 1 mois puis une ampoule par mois)
• ± Vitamine B1 (ex : Benerva 1 à 2 cp par jour) si carence ou vomissements
• ± Vitamine A (ex : Vitamine A313 1 capsule tous les 10 jours)
• ± Zinc (ex: Effizinc 1 gel par jour)
• ± Vitamine PP (ex : Nicobion 500 1 cp par jour)
• ± Suppléments protéiques (ex : Protifar : sachets de 11 g à ajuster selon apport protéique)

Prescription à visée prévention gastroentérologique

• Acide urodésoxycholique (Ex : Cholurso ou Delursan) 500 mg / j pendant les 6 premiers mois postopératoires, en 1 prise pour les sleeve gastrectomies ou 2 prises (250 mg * 2) pour les bypass gastriques
• Inhibiteur de la pompe à proton (ex : Inexium 40 mg/j) pendant les 6 premiers mois en systématique, puis en fonction des signes cliniques
• Eviter les AINS

1. Compétences médico-chirurgicales

• S’est informé sur la chirurgie (documents écrits, entourage, internet
• Est capable d’énoncer clairement ses motivations et un objectif réalist
• A choisi son type de chirurgie, est capable d’expliquer globalement la technique
• Connait les avantages/ les inconvénients par rapport aux autres techniques
• Connait les résultats pondéraux de la chirurgie et son effet sur les comorbidités
• A intégré la nécessité d’un suivi à vie et le calendrier de surveillance
• Connaît les précautions à prendre pour la contraception et les grossesses
• Connaît le risque de carences en vitamines et en nutriments et la nécessité de prendre des suppléments parfois à vie (coût…)
• Peut citer les principales complications (chute de cheveux, troubles digestifs, reflux gastrique, malaises, fistules, anorexie, occlusion…)
• Connaît la conduite à tenir en cas de douleurs abdominales importantes, fièvre, tachycardie…
• Connaît les médicaments à éviter en post opératoires (AINS, aspirine…) et ceux qu’il faudra prendre (IPP…)

2. Compétences psychologiques

• A créé des contacts avec d’autres patients (HDJ, groupe de parole, associations de patients, internet…)
• A discuté avec son entourage proche de sa décision de chirurgie
• Appréhende les modifications corporelles post-chirurgie ; est informé des possibilités de chirurgie réparatrice
• Appréhende les modifications sociales et psychologiques liées à la chirurgie
• A identifié les éléments déclencheurs de grignotages/compulsions. Sait gérer les TCA
• Est informé du risque de transfert d’addiction (alcool, tabac…)

3. Compétences en activité physique

• Connaît l’intérêt de pratiquer une activité physique régulière intégrée au mode de vie (maintien de la masse musculaire, de la perte de poids au long cours…)
• Sait trouver des éléments de plaisir dans le mouvement (motivation extrinsèque ou intrinsèque)
• Sait identifier les obstacles et trouver les ressources pour la pratique d’une activité physique régulière
• A acquis un socle minimal d’activité physique (30min actives par jour)
• Connaît les modalités de la pratique d’une activité physique postopératoire (hydratation fractionnée, absence de sollicitations abdominales hyperpressives, progressivité, régularité…)

4. Compétences en diététique

• Connaît les causes alimentaires d’échec de la chirurgie (mauvais équilibre alimentaire, grignotages, repas déstructurés…)
• A compris ce qu’est un dumping syndrome (mécanisme, symptômes, aliments déclencheurs…)
• A acquis un temps de repas adapté/une mastication suffisante
• Repère la satiété et la respecte
• Arrive à boire en dehors des repas
• Sait manger équilibré dans toutes les situations de vie, a compris l’importance des protéines dans l’alimentation
• Connaît les modalités et les contraintes de l’alimentation postopératoire (fractionnement, volumes, aliments mal tolérés…)

La chirurgie bariatrique a globalement des effets bénéfiques sur l’issue des grossesses en réduisant les complications liées à l’obésité comme le diabète gestationnel ou l’hypertension artérielle gravidique.
Les grossesses chez des patientes ayant bénéficié de chirurgie bariatrique doivent cependant être considérées comme étant « à risque » maternel et fœtal (risques liés à l’obésité résiduelle, risques nutritionnels avec carences en vitamines, risques d’hypotrophie fœtale, risques de complications chirurgicales tardives, comme les occlusions après bypass ou les intolérances alimentaires après sleeve gastrectomie).
La grossesse est déconseillée tant que le poids n’est pas stabilisé (délai minimum de 1 an après la chirurgie). Elle doit être programmée, dans l’idéal. Dans ce cas, le feu vert sera donné après un bilan nutritionnel.
Dès que la patiente est enceinte, elle doit s’inscrire dans une maternité (si possible spécialisée et en lien avec un centre de chirurgie bariatique) pour le suivi obstétrical, contacter son médecin nutritionniste pour organiser le suivi et réaliser un bilan nutritionnel complet au 3ème mois puis au 6ème mois de la grossesse, puis un bilan de suivi sera reprogrammé après l’accouchement (environ 2 mois après). La supplémentation vitaminique devra être renforcée dès le début de la grossesse, avec notamment un apport en folates, vitamine B12, fer et calcium suffisant. Des consultations diététiques, seront réalisées si besoin. Des recommandations nationales ont été publiées en français et en anglais.
(Voir recommandations françaises sur le suivi de la grossesse après chirurgie bariatrique)